Direcţia de Sănătate Publică Dâmboviţa
Nr.___________/_________________

                                                             CERERE

Subsemnatul(a)	născut(ă)
la data de	cu domiciliul stabil în	
	absolvent(ă) al (a)	
	 promoţia 	 cu
diploma	salariat(ă) la	
	având specialitatea	
vă rog să-mi aprobaţi eliberarea Autorizaţiei de Liberă Practică pentru a practica profesiunea de________________________________________________________________     în unitatea privată/publică _____________________________________________________

Am luat cunoştinţă de obligaţiile profesionale ce-mi revin în activitatea pe care o voi desfăşura.
Mă oblig că nu voi efectua alte prestaţii în afara celei avizate prin O.U.G.  nr. 83/2000 corespunzătoare specialităţii mele profesionale. Pentru orice alte prestaţii voi solicita să fiu avizat.
                 
             Data                                                                                                      Semnătura,